随着甲状腺疾病的高发病率,甲状腺手术也日益增多,手术的方式也是多种多样,其中有一种方式有着其他任何一种术式都无法媲美的优点——颈部无疤痕,这种术式就是:完全腔镜下甲状腺手术。那么我不禁要问:完全腔镜下甲状腺手术只仅仅是一个看不见疤痕的手术吗?答案是否定的。为什么?跟着我读下去,你会找到答案。首先我来简要介绍一下腔镜技术:腔镜技术是一种技术手段,是利用高清电视成像的技术将手术的视野暴露在电视显示屏上,由医生的双手利用一些先进的器械进行操作,完成手术。任何一例手术都是由一个手术团队协作完成,主刀医生是这个团队中最重要的一环,在进行手术时,主刀医生的视野有时会不可避免的受到灯光、助手不经意的阻挡等等因素的干扰,而助手也会为了给主刀医生更好的视野,而牺牲自己的视野,这些都是不利于手术完成的因素。腔镜技术完美的解决了这个问题,通过高清电视成像的技术将手术的视野暴露在电视显示屏内,手术团队的每一个成员都可以清晰的看见手术野,而且这个视野更是经过电视放大的,可以帮助医生更好的辨别一些微小的结构,比如神经、小血管、淋巴结等等,让医生可以更加精细的完成手术。那么是不是所有的医生都可以完成腔镜手术呢?答案也是否定的,腔镜手术医生需要熟练掌握腔镜下操作技巧,需要有和普通手术操作不同的空间感。腔镜技术在不同的医生手里能达到的效果也是不同。打个比方说:苹果电脑是个好东西,在擅长的人手里是神器,而在不擅长的人手里只是一个轻一点、清晰一点的电视机。那么是不是所有的手术都可以使用腔镜技术完成呢?也不是,腔镜技术的使用需要一个操作空间,比如胃肠、胆囊的腔镜手术就是在腹部建立这个空间,而肺、食管的腔镜手术就是在胸部建立这个空间,这也是制约腔镜技术发展的一个技术性难题。现在我们回到最初的话题,甲状腺手术是普外科的一种常规手术,同时也是一种精细手术,甲状腺依附在气管上,周围都是重要的神经、血管组织,下面还隐藏着甲状旁腺组织、淋巴结等等直径在1-5mm的众多微小组织,很多微小的淋巴结在普通视野下很难发现,而甲状旁腺组织和淋巴结的形态、位置都极为相似,即使非常有经验的外科医生也很难单凭肉眼去鉴别,所以做好甲状腺手术更加需要精准手术的理念,这与腔镜技术所能达到的目标不谋而合,所以把腔镜技术引入甲状腺手术中也就成为一种必然。目前完全腔镜下甲状腺手术经过近20年的发展,已经成为一项成熟的技术。我们手术团队在上海瑞金医院普外科邱伟华主任医师的带领下,每年完成近100例腔镜甲状腺癌根治术,而通过对传统操作器械的改良,优化操作步骤,手术切除的范围已经包含了单侧甲状腺腺体+峡部+中央组淋巴结清扫,甲状腺腺体全切+中央组淋巴结清扫,这两种主要的手术清扫范围。通过人工的方法建立起解剖间隙,置入器械后由专业的腔镜手术医生进行手术,把精准手术的理念完全融入甲状腺手术中,这不仅仅是一种无疤痕的术式,更是一种结合了现代手术理念,拥有高超手术技巧的术式。亲爱的朋友们,当你还在为是否选择腔镜技术所困扰的时候,请记住:困扰你的不该是是否使用腔镜这种技术手段;而是怎样去选择擅长使用这种技术手段的医生。本文系宣明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺手术是个“小手术”吗? ----什么是完美的甲状腺手术丁昊 邱伟华据统计显示,近10余年来,甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍,已成为发病率快速上升的我国最常见的恶性肿瘤之一,尤其好发于中青年女性,女性和男性发病比例为3∶1。目前国内平均甲状腺癌发病率为7.7/10万,其中女性甲状腺癌发病率为8.28/10万,居女性恶性肿瘤发病率的第8位,是近10余年来我国癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤。2000年以前,女性恶性肿瘤中前20位里没有甲状腺癌,在2010年女性甲状腺癌发病率已飙升至第8位,尤其以沿海地区高发。目前,导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚,检测手段的提高能够解释部分原因,但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关,例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。 与胃癌、肠癌、胰腺癌等其他肿瘤存在不同治疗模式的争议类似,对于甲状腺癌的治疗同样留有争议。虽然部分学者认为存在“过度治疗”,然而无论国内还是国外的主流观点仍均建议按照专家共识和治疗指南,推荐规范、合理的治疗,目前以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。 一、甲状腺手术的历史回顾历史,公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除,但是原始粗燥的手术方式使甲状腺手术的死亡率高达50%。十九世纪中叶,欧洲甲状腺疾病高发,由于当时人们还没有认识到甲状腺的重要作用,对于肿大的甲状腺往往简单地采取手术方法切除,手术方式的不合理、手术操作的不规范导致两个问题:第一,由于手术技术的局限,甲状腺切除的死亡率达到了惊人的40%以上;第二,即便患者能够安全度过甲状腺手术,但由于对甲状腺生理及局部解剖的模糊,使得患者难免出现甲状腺功能减退、喉返神经损伤(导致声音嘶哑),甲状旁腺损伤(导致手足抽搐)等严重并发症。种种不良后果使得甲状腺某种程度上成为外科手术的禁区。 1881年瑞士伯尼尔大学外科教授Emil Theodor Kocher首次提出甲状腺手术的规范化和精细化,在精湛手术技巧下,甲状腺手术的死亡率从40%降至1883年的13%。在手术过程中,Kocher的精细解剖使得操作视野几乎没有出血,这已经是一个非常了不起的成果了。1889年Kocher的甲状腺手术死亡率已经降至2.4%,1898年降至0.5%。从1901年到1908年,一年一度的诺贝尔医学奖毫无例外地颁发给了从事基础医学研究的科学家,还从未有临床医生获得这一奖项。外科医生Kocher打破了这一规律:他以精湛的手术技巧挽救了大批甲状腺疾病患者,为“使用手的医术”——外科学赢得了巨大荣誉。1909年,瑞典卡罗林斯卡医学院将当年的诺贝尔医学奖授予Kocher。在百余年的诺贝尔奖历史中,Kocher也是为数不多的获得这一崇高奖项的临床医生之一。Kocher开创的颈前领式甲状腺切口也被称为Kocher切口(Kocher incision),并且仍是目前临床应用最广泛的术式。看似“简单”的甲状腺手术,竟然能够获得诺贝尔医学奖,可见甲状腺手术规范化的重要性。近年来随着甲状腺疾病发病率的不断增高,使得甲状腺疾病成为了常见病,变为了许多人眼中的“小毛病”。然而,根据现代外科学精准手术理念,非常有必要纠正甲状腺手术中的一些误区。二、甲状腺手术的误区1. 基础手术不等于简单手术。作为普外科医师训练的必须过程,甲状腺手术和疝修补手术等已成为外科医师的“必修课”,也正因为如此,许多患者,甚至许多外科医师都认为甲状腺手术是个“小手术”。然而,颈部无小事,大家都可以理解颈椎手术的风险及难度,要知道甲状腺手术所牵涉到的局部解剖要求甚至超出颈椎手术的范围。颈部解剖结构复杂,如颈总动脉、颈内外静脉、迷走神经、食管、气管、甲状旁腺等众所周知的重要器官均与甲状腺手术息息相关,在操作手术时熟识这些结构是进行甲状腺手术的必要基础。另外颈部手术操作范围狭小,重要的血管和神经密布,而且喉返神经等组织结构变异极多,对知识储备、技术娴熟、临场应变的要求又提高了很多。比如,甲状腺手术首先会遇到喉返神经的保护问题,邱伟华和邵堂雷主任医师团队对4241例喉返神经的精细解剖,在国际上首次报道了喉返神经全新的变异方式,仅仅这种变异就有4个亚型,由此可见细细的一根喉返神经可以产生多少种变异。完美的甲状腺手术绝对不是所谓“基本手术”所能涵盖的内容,而是长期大量手术经验的积累和技术的凝练。2. 术中异常情况的处理纷繁复杂。甲状腺癌和其他恶性肿瘤一样,会出现局部侵犯、淋巴结转移、血行转移,由于颈部组织精细,同时对于颈部纵横的血管、密布的神经、致命的气管、娇柔的食管而言,不仅需要保证解剖“外观”的完整性,而且功能的完整性更加重要。因此当肿瘤侵犯神经等重要器官时的处理方法非常至关重要:如何剥离肿瘤又保证神经功能的完整性,如何清扫干净侵犯在神经周围的转移淋巴结,如何寻找巨大肿瘤背后的已被压迫粘连的神经,如何从气管和食管上根治性切除侵犯的肿瘤,如何精细处理比神经更纤细的淋巴管……所有这些,都凝聚着术者的经验和技术,“差之毫厘,失之千里”,由此看来,你还觉得甲状腺手术是个小手术吗?正是在一部分优秀外科医生的努力下,用他们高超的技术完成了一个又一个疑难手术,降低了手术并发症,使人们误以为甲状腺手术简单。要知道患者眼中的“简单”,凝聚了多少外科医生的努力。正如本文开头所述,如果你生活在19世纪中叶,你会觉得甲状腺是个简单手术吗?正如同没有发现青霉素前,任何简单的感染都可能是绝症。然而,优秀外科医生只是少数,由于实际存在的一些客观因素,仍有许多外科医师,由于缺乏规范的培训,即使到了“高年资”,仍然无法进行标准的甲状腺手术,使得大众所认为的“简单”,反而造成了许多不良的后果。3. 甲状腺手术指征的规范化。不是所有的甲状腺结节都需要手术,也不是没有甲状腺结节就不需要手术。手术的目的是治病,但是又不是简单的治病,而是必须在指南指导下,结合每个病人具体病情,进行规范化的治疗,既不“过度”,又不“消极”。甲状腺疾病并非一个分支类的简单性疾病,而是一个大类的综合性的疾病,虽然目前甲状腺的手术治疗指征及范围仍存在学术上的各种观点,但在实际临床工作中需行甲状腺手术的主要有如下几类:1.明确诊断或高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤;2.巨大肿瘤引起压迫症状或影响美观;3.甲状腺功能亢进保守治疗无法控制或复发者、继发性甲状腺功能亢进者;4.家族遗传病史或多发内分泌肿瘤史,需行预防性切除者;5.某些转移性肿瘤。我们工作中经常会遇见发现因甲状腺结节而前来咨询的患者,涉及的以第一类患者居多。随着B超设备的发展、诊断技术和诊断经验的不断提高,在瑞金医院等三甲医院中,B超对甲状腺结节的良恶性辨别率已经很高,对于一些诊断不明确的小结节,仍建议结合病史、体检、甲状腺功能检查,影像学的严密随访,必要时穿刺。即使是所谓最常见、最“轻微”的乳头状癌,也可以分为包膜型乳头状癌、高柱状细胞乳头状癌、小梁状乳头状癌、未分化型乳头状癌、嗜酸细胞型乳头状癌、弥漫硬化型乳头状癌等,有些类型恶性程度非常高,可以导致严重后果。由于现在体检的普及,甲状腺微小病灶的检出率大大提高,使许多人存在 “甲状腺癌很小没问题” 的误区,甚至有些“微信养生”、“央视已报道”、“别被骗了”等所谓的网络文章刻意推波助澜,但是这是非常错误的观点,甲状腺癌的肿瘤大小和恶性程度并不成正比,临床中经常发现直径只有1毫米的极微小癌,可以出现大量中央组淋巴结转移,更有甚者出现颈部其他区域淋巴结转移、跳跃式颈部淋巴结转移、肺转移、骨转移等。因此超声医生和外科医生的临床经验对于疾病的“直觉”和判断往往至关重要。当然,即使是恶性肿瘤也有不采取手术的,例如甲状腺未分化癌,一般采取放疗更为合理,邱伟华主任医师团队正在进行的晚期多发性转移甲状腺癌的基础和临床研究也获得了初步的良好结果。此外,原发性甲状腺功能亢进药物治疗不能控制的,甲状腺巨大肿瘤,MENII型多发性内分泌肿瘤及一些明确的家族遗传病史的患者,虽然可能没有结节,也可能没有症状,但仍应积极采取手术治疗。近些年来,甲状腺疾病的发病率上升较为明显,甚至到了“谈甲色变”的地步,这一方面与体检的普及及检测技术水平的的提高有关,另一方面也和部分医务人员及患者对甲状腺疾病的认识不足相关。目前有些甲状腺手术指征过分扩大,非必须手术泛滥,对于常见良性小结节进行手术。特别是亚急性甲状腺炎和甲状腺癌很难鉴别,由于经验缺乏和认识有限,许多外科医生对亚急性甲状腺炎进行错误的全甲状腺切除。须知甲状腺同时也是一个内分泌器官,手术治疗仅是甲状腺疾病治疗的一种手段,内分泌治疗和同位素治疗等亦是治疗手段。一个优秀的外科医生必定是既有高超手术技巧,又有丰富医学知识的,所谓内外兼修,对甲状腺疾病的分类规范处理,选择最适合患者的治疗方案。 4. 甲状腺恶性肿瘤手术的规范化淋巴结清扫非常重要。甲状腺恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样,同样会突破包膜、侵犯肌肉、气管、食管,甚至包绕喉返神经和甲状旁腺等。同样和其他恶性肿瘤一样,甲状腺癌根治术及规范化的淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最有效最彻底的方法。然而由于手术医生经验和技术水平限制,以及目前医患关系的恶性循环,许多外科医生往往会忽视规范性的淋巴结清扫术,甚至不做肿瘤侧的甲状腺全切手术和淋巴结清扫手术。大量临床研究已经证明甲状腺严格意义上的全切和规范性的中央组淋巴结清扫术是提高良好预后的重要手段。因此对于淋巴结的规范化清扫术不仅需要对解剖学范围的扎实认识,也需要手术医生丰富的临床经验和娴熟的手术技巧,才能既完成有针对性的清扫,又减轻了手术创伤和术后并发症。此外,对于甲状腺癌复发和残留进行的二次手术,以及伴有颈部其他区淋巴结转移的患者,颈部淋巴结的清扫术有着更高的要求,如:副神经、舌下神经的保护,颈丛神经的暴露游离,颈内静脉周围的剥离,胸导管的解剖等等,无一不需要精巧的手术技巧。颈部淋巴结的清扫术涵盖了颈部手术的精华,集颈部手术学之大成,手术难度及风险极高,故许多临床医生选择不做该类手术,或行不标准的手术方式(如局部淋巴结摘除术)。由于回避颈部淋巴结的清扫及不规范的淋巴结清扫术存在,也可能是让外行人感觉手术简单的原因之一吧。5. 甲状腺手术切口并非越小越好。许多患者在术前术后会更多的关心切口,这又存在了对小切口的误区。爱美之心人皆有之,甲状腺位于颈前部,术后美容要求高,但颈部空间狭小,不存在天然腔隙,操作要求精细复杂。过分追求“小切口”,可能导致手术创伤的无谓扩大。小切口对于暴露甲状腺周围器官难度较大,传统手术方法反而更易造成神经、甲状旁腺等组织损伤,对淋巴结的清扫较难彻底。此外,为了暴露腺体而牵拉小切口,术后的水肿、疤痕反应可能更严重。邱伟华主任医师团队的经验发现需要尽量创造一个无张力或者低张力的甲状腺切口,即采用正中低领对称弧形切口。首先手术切口位置低于常规切口,减少暴露概率;其次,沿正常皮纹,尽量将切口埋入皮纹;再次,切口两端依据解剖标志,在保证手术视野良好的基础上,又减少了手术牵拉,使术后组织水肿明显减轻;最后,合适的缝线、仔细的解剖层次对合和精细的缝合技术也是完美手术切口的关键。此外,邱伟华主任医师开展的颈部无瘢痕全腔镜甲状腺癌根治手术,尤其是3D全腔镜甲状腺手术更是甲状腺手术完美切口的重要新方法。总之,不同的手术方式各有自身的优点,亦存在各自容易发生的并发症。可见完美的手术切口和手术方式的选择与手术医生的经验和技术密切相关。综上所述,甲状腺是一个功能复杂的内分泌器官,甲状腺疾病也是复杂多样的,相关治疗随着每个患者的体质、病情及手术条件等的不同而难度不一。正如邱伟华主任的座右铭:以精准手术的理念,达到外科艺术的高峰。精准手术是保证甲状腺手术安全性、有效性的关键因素。因此,甲状腺手术绝对不是一个简单的“小手术”,必须是一个“完美的手术”。
甲状腺癌的发病率逐年增加,2017年3月31日发表的《美国医学会杂志》(JAMA)的最新研究发现,甲状腺癌发病率在美国的上升速度高于任何其他癌症,从1975年到2013年,每年确诊的甲状腺癌病例数量增加了两倍多。在我国,甲状腺癌是近几年发病率增长最快的恶性肿瘤之一,已成为小于30岁女性最常见的恶性肿瘤。手术是甲状腺外科疾病的首选治疗方法,而以往的开放手术往往会给颈部患者留下明显的疤痕,随着生活质量的提高,在保证手术彻底性和安全性的前提下,美容需求也成了患者和医生更高的追求。微创技术的兴起和成熟,给了医生和患者一个满意的选择,腔镜技术与传统手术相比具有疼痛轻、术中术后出血少、恢复快及瘢痕少等优点。1996年Gagner等 成功开展了世界上第l例腔镜甲状旁腺切除术,1997年Huscher等完成首例腔镜下甲状腺切除术,标志着腔镜颈部手术时代的开始。经历了20余年的发展和摸索,腔镜甲状腺手术已成为一门成熟的手术方式。颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术的切口位置和入路选择较多,目前应用较多的主要包括乳晕入路、腋窝入路和颌下入路等,但是由于颈部并不存在自然腔隙,需要通过人工方法建立解剖间隙,因此操作空间极其狭小。此外,由于颈部组织精细,重要的血管、神经密布,术中解剖、分离、止血、剥离技术要求非常高。目前最为常用的是三孔法:通过1个10mm切和2个5mm切口,经 Trocar穿刺,分别置入内镜和操作器械,由于三孔法手术操作空间大、视野广,镜头和器械由三个方向进入,具有良好的操作三角,因此在临床上应用较为广泛。近年来,邱伟华主任医师团队在开展全腹腔镜下标准胃癌D2根治、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下结直肠癌根治等多种高难度术式的基础上,开展并完成了大量的三孔法颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术。然而,为达到良好的操作三角,尤其是手术操作必须能够牵拉暴露带状肌和腺体、游离凝闭血管、暴露分离保护神经等,因此除观察内镜外,往往还需要1把主超声刀和1把辅助钳,因此三孔法全腔镜甲状腺手术需要建立2条穿刺路径,而且分别位于胸部2侧,呈对角分布。虽然穿刺的Trocar很细,但是仍然有可能影响胸部筋膜组织、乳腺和肌肉。如何在现有三孔法的基础上进一步减少创伤,又能完成甲状腺癌根治性切除手术,无疑是极大的挑战。国内曾有先驱进行过单孔腔镜甲状腺手术的探索,然而单孔腔镜甲状腺手术必须在单孔、单通道条件下进行,除观察内镜外,只有1把操作器械,操作难度极大、颈部肌肉和腺体无法牵拉、术野显露受限严重,而且内镜和器械形成的“筷子效应”非常明显,根本无法建立有效的操作“三角”。部分学者采用特殊的多方向电子腹腔镜来增加操作空间和观察角度,然而特殊器械的缺乏和软质镜头的“娇嫩”,在窄小空间内的超声电凝操作很容易损伤昂贵的镜头,限制了其广泛应用,往往只是探索和研究性应用。部分学者采用肌肉和腺体悬吊技术进行暴露和牵拉操作,但是悬吊位置的固定性、牵拉距离的局限性,限制了多方向、高自由度、高灵活性的暴露和牵拉,因此操作难度较高、术中对重要解剖标志辨识困难、手术时间较长、只能用于腺体和肿瘤体积较小的甲状腺手术,更为关键的是一旦出现术中出血、解剖变异等异常情况,难以在短时间内快速、有效、及时处理,因此需要中转为开放手术,甚至导致严重后果。此外,切除甲状腺后,必须将标本置入安全、隔绝的标本袋中完整、无播散地经过穿刺孔道取出,取出过程中一旦标本袋破裂,将造成穿刺孔道污染、切口感染、异物残留或肿瘤细胞种植等。三孔法除观察内镜外,还有2把辅助器械,可以很方便地在手术空间内相互配合,打开标本袋口,将切除的腺体放入后取出。然而,单孔腔镜甲状腺手术除观察内镜外,只有1把辅助器械,在缺乏牵引张力的情况下,很难打开足够大的标本袋口,放入腺体收紧袋口并取出,因此单孔甲状腺手术后标本的取出,尤其是较大体积标本的取出是一个“看似简单”的高难度挑战。经过精心准备、反复构思、精确设计,邱伟华主任医师在大量三孔法全腔镜甲状腺手术经验积累的基础上,进一步采用普通常规器械开展了单孔腔镜甲状腺癌根治手术。单孔腔镜甲状腺手术只通过1条位于胸壁深筋膜浅层疏松结缔组织内的穿刺路径,就可以建立操作空间,而且可以显著减少手术中皮下分离面积,因此手术创伤远远低于三孔法,使完全腔镜下甲状腺手术向微创和美容方向迈进了一大步。邱伟华主任医师通过大量的临床实践,首先研发了一种新型单孔腔镜甲状腺手术专用多功能可变角度腔镜手术辅助操作器,并获得3项专利。这种手术辅助操作器的工作头具有高度的灵活性、可塑性和人体工学,能够适应各种不同角度、不同方向、不同深浅、不同牵引张力等各种复杂解剖条件,提供良好的腔镜甲状腺手术视野。这种操作器还能模拟手术器械,随意地完成“推”、“拉”、“抬”和“压”等手术操作动作,能够完美配合超声刀,重建操作“三角”,创造操作张力,达到“腔内”第二辅助操作器械的重要作用,能够非常简单地处理体积较大的腺体和肿瘤组织。目前邱伟华主任医师团队能够处理直径高达5厘米的甲状腺肿瘤,并完成中央组淋巴结清扫。针对单孔腔镜甲状腺手术中的难点,这种操作器能够创造出足够的避免超声刀热能副损伤的安全距离,与邱伟华主任医师独创的超声刀“刮剥”解剖技术相结合,能够清晰解剖颈部血管、神经等重要组织和脏器,能够完成除缝合以外的各种操作,能够增加淋巴清扫的彻底性,显著缩短手术时间,减少失血量,使单孔腔镜甲状腺手术化难为易、化繁为简、突破禁区、缩短学习曲线,手术质量明显提高。目前邱伟华主任医师团队已将三孔法颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术全面升级为单孔腔镜手术,截止2019年7月,已完成单孔腔镜甲状腺癌根治术超过450例,随访结果提示了得非常好的治疗效果。
腹腔镜辅助胃癌根治术---快速康复与损伤控制外科理念下的外科新趋势胃癌的发病率排在我国所有癌症第二位,其病死率排名第一,我国每年新发胃癌占全球总病例的40%。通过外科手术进行肿瘤根治性切除、以及规范性淋巴结清扫,再结合术前术后的MDT综合治疗,是目前唯一能有效根治胃癌的方法。传统的开腹行胃癌根治及淋巴结清扫手术是非常成熟的术式,近年来随着腹腔镜微创外科技术的不断进步与发展,腹腔镜胃癌手术也日趋成熟,逐步从治疗早期胃癌拓展至进展期胃癌。由于胃的血供丰富、解剖层次复杂,而且规范性淋巴结清扫是提高胃癌预后的重要因素,因此对外科医生的技术要求较腹腔镜结直肠癌更高。近年来,邱伟华医生团队除完成腹腔镜肝胆胰手术外,进一步开展了腹腔镜胃癌根治术,并将腹腔镜肝胆胰手术技术融入胃癌根治术中,完成了标准胃癌根治、D2淋巴结清扫、肝门淋巴结清扫等,现在就简要给大家介绍一下腹腔镜胃癌根治手术的一些相关情况。1. 腹腔镜胃癌根治术的适应症与禁忌症1.1手术适应证(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证:①胃肿瘤浸润深度在T2以内者;②胃恶性问质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤;③进行对胃癌的探查及分期;④晚期胃癌的短路手术;⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为I、II、IIIa期者。(2)根据病人具体病情综合考虑的适应证:①肿瘤侵及浆膜层,但浆膜受侵面积<10 cm2者;②胃癌伴肝或腹腔转移需姑息性胃切除术者。1.2手术禁忌证(1)胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。(2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌;全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、肝、肾疾患,不能耐受手术者。2 腹腔镜胃癌根治手术方式与种类 手术方式:(1)全腹腔镜胃手术:胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成,技术要求较高,手术时间相对较长,但对于胃上部癌且食管下段受累时,全腔镜下食管胃/空肠吻合比小切口的辅助吻合有优势;(2)腹腔镜辅助胃手术:胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;(3)手助腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。手术种类:(1)腹腔镜远端胃癌根治术;(2)腹腔镜近端胃癌根治术;(3)腹腔镜胃癌根治性全胃切除术;(4)腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。3 腹腔镜胃癌根治手术相对传统开腹手术的优缺点 腹腔镜胃癌根治术相比传统开腹手术,可有效减少手术相关创伤及应激反应,明显减少手术出血量,减少手术副损伤,促进病人快速康复,且根据国内外大宗长期病例报道,其远期疗效与传统开腹手术类似,且在术后相关并发症上无显著提高,长期生存率类似。4 腹腔镜胃癌根治手术的相关并发症腹腔镜胃癌手术并发症主要分为3种类型:(1)与腹腔镜器械和操作相关的并发症.包括气腹针穿刺误伤、“Trocar”损伤腹腔脏器、皮下气肿或高碳酸血症等所有腹腔镜手术面临的共性问题:(2)与胃癌手术相关的全身并发症,包括肺部感染、尿路感染和肝肾功能异常等;(3)与胃癌手术直接相关的腹部并发症.其中最常见有腹腔出血、吻合口瘘或狭窄、胰漏、小肠梗阻、淋巴漏等。综上我们看到,在长期预后,五年生存期的比较上腹腔镜胃癌根治与开腹胃癌根治二者类似,并无显著差距。但无论是在术后并发症上,还是在病人的术后快速康复上,腹腔镜胃癌根治术比传统开腹胃癌根治术有明显的优势。 邱伟华医生团队现已开展包括:全腹腔镜下特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下胃癌根治、腔镜辅助下胃癌根治、全腹腔镜下结直肠癌根治、全腹腔镜下脾脏切除等术式,相较传统手术,损伤小、恢复快、获得了满意疗效。附图为邱伟华医生团队腹腔镜胃癌术后的病理报告。
甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块。大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及,更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。 根据2010年中国流行病学抽样调查,甲状腺结节在人群中总发病率为18.6%。如此庞大的数字并不仅仅源自疾病发病率的升高,更多还是归因于人们对健康的重视和体检的普及,特别是甲状腺超声等检查被列为健康体检的常规项目。使得以前“躲在深闺人不识”的甲状腺结节“一举成名天下知”。 发现甲状腺结节,用不着过于慌张,统计显示:约95%的甲状腺结节为良性,恶性(即甲状腺癌)比例约5%,最重要的是评估鉴别甲状腺结节的良恶性。首先,要了解是否同时并存甲状腺癌高危因素,包括:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)等疾病的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并排除声带病变;⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节的形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。当然,有高危因素并不等于就是肿瘤,重点要完成以下检查:1. 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。 对于甲状腺结节患者,随着TSH水平升高,发生乳头状甲状腺癌的风险也随之升高。如果结节较大且TSH降低,建议行甲状腺核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。其它的血液指标,如降钙素>100pg/ml时,提示甲状腺髓样癌可能较高,由于其特异性较低,筛查意义有限;另一种常用指标甲状腺球蛋白(Tg),由于多种甲状腺疾病均会引起Tg水平升高,所以不建议用于结节的良恶性鉴别。2. 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 甲状腺超声可以证实结节是否存在,并确定结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、钙化、血供和周围组织的关系,还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小。如果超声报告的是:纯囊性结节,或者是由多个小囊泡占据一半以上结节体积、呈海绵状改变的结节。请大可放心,这几乎就可确诊良性。 如果超声报告中含有:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(合并TSH正常);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。在这些情况下,甲状腺癌的可能性会增高。 通常认为:单发实性多为恶性结节,多发结节常见于良性病变,但实际上,良恶性结节可以同时合并存在,仅凭单发或多发这一特点判别结节良恶性已不可靠,这就要求超声医师务必对每个结节的特征单独进行分析,以甄别多发结节中的恶性结节。3. 甲状腺细针穿刺活检(FNAB)是评估结节良恶性的敏感度和特异度最高的方法。 结节究竟是良性还是恶性,通过穿刺活检,可以直接得到病理金标准,在超声引导下进行FNAB还能进一步提高取材成功率和诊断准确率,其重要意义自不待说。但是,FNAB毕竟是一项有创操作,符合以下条件时,才是进行FNAB的指征:①直径>1cm的甲状腺结节;②直径<1cm,但合并有:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。总之,检查并不是越贵、越多就越好,对于甲状腺结节,CT、磁共振在鉴别结节良恶性方面并不优于超声,不建议将其作为评估甲状腺结节的常规检查。如果终于明确了甲状腺结节为良性,接下来怎么办呢? 对于多数良性甲状腺结节,无需特殊治疗,不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、放射性碘治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融和射频消融等,建议每隔6-12个月进行随访;如果可疑恶性,随访间隔更要缩短。当甲状腺良性结节合并以下情况时,需要考虑手术治疗:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效;③位于胸骨后或纵膈内的异位肿物;④结节进行性生长;⑤临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术,这也是手术的相对适应症。毕竟,心病也是病,得治!以上是对甲状腺结节患者的普遍建议,还有两个特殊人群看过来。1. 儿童甲状腺结节 对儿童甲状腺结节的评估和治疗,与成年患者基本一致。需注意的是,儿童的恶性结节比例较成人高,约为20%,并且多灶性、伴淋巴转移和远处转移几率高,如果患儿还合并有甲状腺髓样癌或MEN2型的家族史,建议行RET基因突变检测。另外,对于儿童更要慎行颈部CT检查。2. 妊娠妇女甲状腺结节 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点与非妊娠期基本相同,但要禁止核素显像和放射性碘治疗。如果结节为恶性,在妊娠3-6月做手术较为安全,否则应在产后择期进行。 发现“甲状腺结节”,既无需疑神疑鬼,自己吓起自己来;也不能掉以轻心,放任不管。总之,甲状腺结节发病率很高,绝大多数为良性。对结节进行良恶性评估很重要。多数良性结节仅需定期随访,无需特殊治疗,在某些情况下可选择手术。学习科学的疾病知识、不被道听途说和虚假广告所误导,不去迷信“媒体”宣传的过于神奇的技术和药物,如有疑问就去咨询所信任的专科医生,我觉得这样的做法比较靠谱。
医生在门诊时总会碰到各种不同的病症,前不久我的诊室来了一位白白净净的25岁大男孩,拖着不便的步伐,走到我的面前,站着和我说:“医生,我的屁股中间有个包,痛还流水,换药换了好长时间了,就是好不透。”随后的体格检查中发现:小伙子的胸部、臀部、双下肢,体毛浓密,特别是臀部和下肢,像草丛一般。臀中线的位置可触及一直径约1.5cm的囊性肿块,稍红肿,中央已破溃,挤压后有稀臭液体流出。这是皮肤脓肿,是普外科门诊常见的疾病之一,常规处理后就应该有好转迹象,可这个小伙子进行局部处理已经超过一个月,仍然没有丝毫的好转,这不是普通的软组织脓肿!一种少见的疾病名称出现在我的脑海中—藏毛囊肿。随后又进行了更加详细的体格检查:剃除了囊肿周围15cm以内的毛发,在囊肿下方约8cm的正常皮肤处发现两处直径约1-3mm针尖大小的小孔,而通过囊肿中央破溃处,于囊腔内找到本应该在皮肤上出现的正常毛发组织。自此藏毛囊肿、藏毛窦诊断明确(图1)。这是一种相当少见的特殊的软组织疾病,好发于体毛茂密的男性病人,发病的位置也很特殊,在体表只位于臀沟处,而因早期疼痛不明显,所以发病隐匿,就诊时多已合并感染;发病率很低,临床上极少遇见,易与其他常见的软组织感染(如肛瘘、皮脂腺囊肿感染等)相混淆,如未得到正确的治疗会进一步加重患者的痛苦。据统计,藏毛囊肿、藏毛窦在美国的发病率为26/10万,为少见病,在我国近几年来该病有上升的趋势。此病在1883年Mago首先报道,Hodges首次提出藏毛这个名词,多在20-30岁发病。内藏毛发是其特征,可表现为骶尾部急性脓肿,穿破后形成慢性窦道或暂时愈合,终又穿破,如此反复发作。目前手术治疗是藏毛囊肿、藏毛窦的主要治疗方法,但是居高不下的伤口并发症和复发率是此疾病治疗中的难点。如强调根治性切除会减少复发率,但是切除范围越大,术后伤口张力越大,越容易出现伤口并发症。所以手术的重点和难点在于完整切除病变组织的同时最大限度的保留正常组织,引入整形手术的理念,通过不同的缝合方法及皮瓣技术的应用,最大限度的减少并发症的发生。此例患者明确诊断后即收治入院,完善检查后制定了治疗方案,与患者沟通病情后选择行一期切除手术治疗,术中软质探针探查进一步证实术前判断(图2),囊腔内注入美兰染色后,沿囊肿边界精准切除病变组织,切除后创面较大(图3),采用减张缝合+间断缝合的方法处理切口。术后一周未见伤口感染迹象后出院,门诊随访伤口,一期愈合,术后2周拆线。近期随访中无复发表现(图4)。切除后标本为梭形,长约12cm,最宽处3.5cm(图5),而术前查体时只发现直径约1.5cm的皮下肿块,病变大部分隐藏在浓密的毛发和正常皮肤组织以下,如对藏毛窦没有正确的认识,很容易忽视。故提醒广大病友注意:1、此病高发期为20-30岁,体发茂密的男性;2、急性发作期表现为骶尾部脓肿,易与皮脂腺囊肿感染、肛旁脓肿相混淆,穿破形成窦道后又与肛瘘表现相似;3、如未合并感染则表现为骶尾部无痛性肿块(少数有胀痛感),而此时期却是手术的最佳时机。如遇类似情况时,及时到专科就诊,以免耽误治疗时机。